Contoh Formulir Pendaftaraan PPA/BBP STKIP PGRI LLG

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA PPA/BBP-PPA

STKIP-PGRI LUBUKLINGGAU

TAHUN ANGGARAN 2015

NAMA                                                                        :  RENSI PURNAMA SARI

JENIS BEASISWA                                                     :  BBP-PPA

NPM                                                                            :  4212184

ORGANISASI YANG DIIKUTI DIKAMPUS         :  -

PROGRAM STUDI                                                   :  PENDIDIKAN BIOLOGI

ALAMAT                                                                    :  PERUMNAS NIKAN BLOK G2 NO 46

NO.HP                                                                         :  085279118829

JUMLAH SAUDARA                                                :  5 SAUDARA

NAMA AYAH                                                             :  MALIYAN

PEKERJAAN                                                             :  -

PENGHASILAN                                                         :  -

NO. HP AYAH                                                            :  -

NAMA IBU                                                                 :  SANARIA

PEKERJAAN                                                                         :  -

NO. HP IBU                                                               :  -

ALAMAT ORTU                                                        :  PERUMNAS NIKAN BLOK G2 NO 46

                                                                                                                       

337	IPK Semester terakhir
Jumlah nilai	3,03

DAFTAR NILAI DAN IPK

                                                                               

                                                                                Lubuklinggau,      Februari 2015

                                                                                Pengusul Beasiswa,

                                                                                RENSI PURNAMA SARI

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MEMPEROLEH BEASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       : Rensi Purnama Sari

Tempat Tanggal Lahir                :  Lubuklinggau, 29 November 1992

No. HP                                    : 085279118829

NPM                                       : 4212184

Jurusan                                    : Pendidikan MIPA

Program studi                          : PendidikanBiologi

Semester                                  : VI ( Enam )

Alamat                                     : Perumnas Nikan Blok G2 No 46

Menyatakan bahwa saat ini tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan sejenis untuk BBP-PPA dari pemerintah atau pun swasta. Apabila terbukti saya sedang menerima bantuan sejenis maka saya bersedia :

1.      Mengembalikan bantuan tersebut pada instansi terkait.

2.      Diperoses secara hukum yang berlaku.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

            Lubuklinggau, 4 Februari2015

Mengetahui,

Pembantu ketua III Bid.Kamahasiswaan                                   Yang membuatpernyataan

                                                                                          

Drs. Bustom iIlyas, M.Pd                                                       Rensi Purnama Sari