Contoh Formulir Pendaftaraan PPA/BBP STKIP PGRI LLG

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA PPA/BBP-PPA

STKIP-PGRI LUBUKLINGGAU

TAHUN ANGGARAN 2015

NAMA                                                                        :  RENSI PURNAMA SARI

JENIS BEASISWA                                                     :  BBP-PPA

NPM                                                                            :  4212184

ORGANISASI YANG DIIKUTI DIKAMPUS         :  -

PROGRAM STUDI                                                   :  PENDIDIKAN BIOLOGI

ALAMAT                                                                    :  PERUMNAS NIKAN BLOK G2 NO 46

NO.HP                                                                         :  085279118829

JUMLAH SAUDARA                                                :  5 SAUDARA

NAMA AYAH                                                             :  MALIYAN

PEKERJAAN                                                             :  -

PENGHASILAN                                                         :  -

NO. HP AYAH                                                            :  -

NAMA IBU                                                                 :  SANARIA

PEKERJAAN                                                                         :  -

NO. HP IBU                                                               :  -

ALAMAT ORTU                                                        :  PERUMNAS NIKAN BLOK G2 NO 46

                                                                                                                       

337	IPK Semester terakhir
Jumlah nilai	3,03

DAFTAR NILAI DAN IPK

                                                                               

                                                                                Lubuklinggau,      Februari 2015

                                                                                Pengusul Beasiswa,

                                                                                RENSI PURNAMA SARI

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MEMPEROLEH BEASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       : Rensi Purnama Sari

Tempat Tanggal Lahir                :  Lubuklinggau, 29 November 1992

No. HP                                    : 085279118829

NPM                                       : 4212184

Jurusan                                    : Pendidikan MIPA

Program studi                          : PendidikanBiologi

Semester                                  : VI ( Enam )

Alamat                                     : Perumnas Nikan Blok G2 No 46

Menyatakan bahwa saat ini tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan sejenis untuk BBP-PPA dari pemerintah atau pun swasta. Apabila terbukti saya sedang menerima bantuan sejenis maka saya bersedia :

1.      Mengembalikan bantuan tersebut pada instansi terkait.

2.      Diperoses secara hukum yang berlaku.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

            Lubuklinggau, 4 Februari2015

Mengetahui,

Pembantu ketua III Bid.Kamahasiswaan                                   Yang membuatpernyataan

                                                                                          

Drs. Bustom iIlyas, M.Pd                                                       Rensi Purnama Sari

Contoh Surat Perjanjian

  

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

KECAMATAN LUBUKLINGGAU TIMUR I

KELURAHAN MAJAPAHIT RT 05

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dan berjanji dibawah ini :

Nama                        :

Umur                        :

Tempat/Tgl Lahir     :

Pekerjaan                 :

Status                        :

Alamat                      :

Dengan ini menyatahkan/berjanji bahwah saya tidak akan berbuat/melakukan hal yang dapat membuat orang lain sakit hati dan menggangu hubungan keluarga suami/istri saudara …………………….dengan saudari……………………..dalam bentuk apapun. Dan apabila saya melakukan kembali saya siap di tuntut di muka hukum yang berlaku.

Demikianlah surat perjanjian ini dibuat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapu.

                                                                                               Lubuklinggau,                      2014

                                                                                               Yang Berjanji,

                                                                                              

                                                                                               (……………………………..)

SAKSI :                                                                                  Mengetahu Ketua RT 05

1.                           (………………….)

2.                           (………………….)                                             

3.                           (………………….)                                            ( HARUN. K )

LOGO YADIKA

DATA LULUSAN STKIP PGRI LLG

SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

                                PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA

(STKIP-PGRI) LUBUKLINGGAU

Status : “Terakreditasi”

Alamat : Jl. Mayor Toha Kel. Air Kuti Telp. (0733) 451432 Lubuklinggau

DATA LULUSAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                                  : Arniwati

Jenis Kelamin                                     : Perempuan

Tempat Tanggal Lahir                         : Palembang, 06 Februari 1965

Agama                                                : Islam

Pekerjaan Sekarang                             : -

NPM                                                  : 3009195

Program Study                                    : Pendidikan Sejarah

Mulai Kuliah ( Tahun Akademik )      : 2009 / 2010

Tanggal Lulus                                     : 16 September 2013

Alamat Rumah                                   : Jl. Kenanga  I RT. 04 No.101

No Hp                                                : 085357628334

IPK Yudisium                                    : 3,03

Nomor Ijazah ( diisi oleh BBA )          :

Judul Skripsi                                      :

Penerapan Model Pembelajaran Team Game Tounament Materi Macam-Macam Mata Pelajaran Penduduk Di Kelas VII SMP Negeri 8 Lubuklinggau Tahun Ajaran  2012 / 2013

Pembimbing                                       : 1. Drs. Muklas Yusup, M. Pd

                                                             2. Dra. Ira Miyarni, S.M.Hum

                                                                         Mengetahui,

                                                                         Pembantu Ketua III

                                                                         Edy Sutrisno